					시험의뢰신청서								담 당		검 토	승 인
													*기기원기재		*기기원기재	*기기원기재
접수번호 : 20 – A - □□□□ *기기원기재
신 청 일 자		:	20 . . .						대 학 명		:
발급 예정일		:	*기기원기재						주 소		:
성적서 구분		:	국문						지도교수		:
시 료 처 리		:	폐기 / 반환 (* 반환시 직접수령 또는 택배착불로 송부)						학과명/담당자		:	(인)
성적서 발송		:	e-mail						전 화		:	교수님 연락처: 학과번호: 의뢰인 핸드폰번호:
시 료 종 류		:	지참시료 [ 토양, 수질, 전처리액, 기타( )] * 실험 조제시료 등 특이시료는 의뢰 전 담당자 상담 및 분석가능여부 확인 후 의뢰, 특이사항란에 상세정보를 기재 바랍니다.						팩 스		:
성적서 용도			참고용 ※ 성적서는 의뢰자가 제공한 시료에 대한 결과에 대해 발송되며, 용도 이외의 사용을 금하여 선전, 소송 및 기타 법적요건으로 사용할 수 없습니다.						e-mail		:	의뢰인 e-mail: 교수님 e-mail: 결제 담당자 e-mail:
									*신청인 정보는 성적서에 기재됩니다. 반드시 확인 후 기재해 주세요(특히 연구비처리 관련주의). 결과발송 후에는 변경이 불가능합니다.
시 료 명				시료수				시험항목		시험방법				수수료(원)
* 반드시 기재하여 주시고 결과발송 후 변경이 불가능합니다.														센터기재
정보 사항	특이사항 및 변경사항
[ 개인정보 수집․이용 동의 ] ※ 상기 정보는 본 기관의 실험실정보관리시스템(LIMS)에서 이용되고 있어 아래와 같이 개인정보 수집․이용에 대해 동의를 요청드립니다. • 개인정보 수집이용 목적 : 시험의뢰정보 관리, 시험결과 및 성적서 제공, 수수료 징수 • 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 기관명, 사업자등록번호, 주소, 이메일, 소속, 직위, 연락처 • 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 위 개인정보 수집․이용에 동의하십니까? ☐ 예 ☐ 아니오
상담 및 접수자						성 명 : 정 문 주 (인) *기기원기재
위와 같이 시험(분석)을 신청합니다.
서울대학교 농업생명과학대학 농생명과학공동기기원장 귀하
NICEM-QP 양식 06-02 REV.00 2007. 06. 01.

의뢰신청서 작성시 주의 및 참고사항

구분	내용
신청일자	의뢰서 작성 송부 일자 기재 (cf. 성적서상 기재 접수날짜는 본 기기원에서 시료 수령하여 접수된 날짜임)
시료처리	“폐기”- 결과발송 후 1주일 후 폐기 “반환”- 반환요청시 남은 시료를 직접 방문 반환 또는 택배(착불)로 송부
성적서 발송	분석완료 후 직인날인한 시험성적서(시험결과)를 파일로 송부드립니다.(PDF형식) (시험결과는 분석완료 후 엑셀파일로 먼저 송부해드립니다)
시료구분	시료종류 표기 “토양” 또는 “수질”, “지하수”, “기타”,“전처리액”등으로 표기
성적서 용도	참고용
대리인	성적서에 표시될 업체(성적서발급처)와 실제 의뢰하시는 업체가 다를 경우 실제의뢰자정보를 기재
시료명	각각의 시료명을 반드시 기재하여 주시고, 성적서 발급 후에는 수정이 불가능하오니 정확히 기재하여 주십시오. 시료 수량이 많을 경우는 별첨참조하여 기재해주십시오.
시험방법	별도의 기재가 없을 경우 기기원에서 수행하는 일반적인 분석방법으로 분석됨. (ex.토양오염물질-토양오염공정시험기준, 지하수,하천수 등 수질-수질오염공정시험기준, 먹는물-먹는물수질공정시험기준, 토양이화학성-Methods of Soil analysis, 토양화학분석법)
전자계산서	청구시 전자계산서 발급받을 이메일 및 관련 정보 기재 (최초 의뢰업체는 사업자등록증 사본 1부 첨부 요망)
정보사항	시료와 관련된 특이 사항이나 주의사항 기재, 별도의 요청사항 있을 경우 기재 (ex. As 오염토양으로 As 농도는 100 mg/kg이상 예상됨. 성적서 우편 수령지는 현장 주소( )로 송부람. 견적서 송부요망 등)
개인정보 수집이용 동의	개인정보보호법에 따른 개인정보 수집이용에 관해 동의하실 경우 “예”에 체크
기타사항	* 성적서는 의뢰자가 제공한 시료에 대한 결과에 대해 발송되며, 용도 이외의 사용을 금하여 선전, 소송 및 기타 법적 요건으로 사용할 수 없습니다. * 의뢰신청서에 기재한 사항들은 접수 후에는 수정이 불가능하오니 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
시료 송부	시료접수시 시험의뢰서가 있어야 식별 가능하오니 동봉하여 주십시오.
필요시료량	* 의뢰시험항목에 따라 다르나 개략적으로 아래와 같이 필요합니다. * 토양이화학성 : 약 0.5~1 kg * 토양오염물질 : 약 0.3~0.5 kg (항목별 채취용기 : 토양오염공정시험기준 참조) * 수질분석 : 약 2~4 L (항목별 채취용기 : 수질, 먹는물 공정시험기준 참조)
관련연락처	* 시험상담, 견적서 및 결과문의, 청구, 계산서문의) : 02-880-4967 nicem-erc.rm@snu.ac.kr